填表日期：20 年 月 日
姓 名 |
| 专业班级 (群 号) |
| 1寸免冠 照片 |
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性 别 |
| 出生 年月 |
| 班主任(电话) |
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民 族 |
| 籍贯 |
| 政治 面貌 |
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QQ号 |
| 电子邮箱 |
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微信号 |
| 身份证号 |
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家庭详细地 址 |
| 邮政编码 |
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现主要从事何职业门 类 |
| 社会/团体职务 |
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现工作单位（公司名称） |
| 联系电话 |
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工作单位通讯地址 | 省 市（县） 区（乡） 街道 号 |
是否意向担任分会职 务 |
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个人事迹 | （也可另附纸及至少三张事迹照片） |
合作项目 |
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为母校建言献策 |
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审批意见 | 年 月 日 |
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注：此表填好后，请以姓名+班级+现工作省（市）、辖区（县）为文件名或以班级为单位统一压缩文件，直接发到邮箱51696565@qq.com
